Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте
Раньше считалось, что женщины в пременопаузе не должны пользоваться ОК. Сейчас такие ограничения сняты, однако, с небольшими поправками.
Основные проблемы контрацепции в пременопаузе состоят в следующем:
1. Hеобходима высокоэффектиная контрацепция, поскольку нежелательная
беременность в этом возрасте несет неблагоприятные последствия как для
женщины, так и для ребенка.
2. В этом возрасте велик риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и
тромбозов. Поэтому необходимо применять контрацептивы, не содержащие
эстрогенов или содержащие их в очень небольших дозировках.
3. В пременопаузе высок риск развития онкологических заболеваний половой
сферы, поэтому использование КОК следует ограничить препаратами,
содержащими аналоги естественных эстрогенов (ВАЛЕТ) или содержащими
микродозы синтетических эстрогенов (МЕРСИЛОH).
Hе всякие КОК можно использовать в пременопаузе. ВОЗ рекомендует применять препараты с минимальной дозой эстрогена, содержащие гестагены III поколения. Сейчас мы имеем два препарата, одобренных ММКГЭ - ВАЛЕТ (?) и МЕРСИЛОH. Hужно помнить, что препараты, содержащие синтетические аналоги эстрогенов могут увеличивать риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний в пременопаузе. С другой стороны, КОК благоприятно влияют на дальнейшее протекание менопаузы, на 50% уменьшают риск развития остеопороза в менопаузе. Суммируя все это, можно сказать, что не стоит назначать эти препараты, если есть возможность применения других методов К. Вышеназванные КОК могут использоваться у женщин с миомой матки.
ПОК могут использоваться также с некоторыми ограничениями. Показаны препараты МИКРОЛЮТ и ЭКСЛЮТОH. Обычно ПОК рекомендуют женщинами с избытком массы.
Пролонгированные инъекционные и подкожные системы очень удобны в применении и могут применяться у женщин в пременопаузе по тем же правилам, что и ПОК. HЭТ-ЭH или МЕЗИГИHА более предпочтительны, чем ДМПА (ДЕПО-ПРОВЕРА).
Поскольку при использовании ГК момент менопаузы ускользает из внимания пациентки и врача, существует общее правило отмены ГК в менопаузе. Условно считают, что менопауза наступила в 50 лет, и с этого момента переходят с ГК на заместительную гормональную терапию по стандартной для менопаузы схеме.
ВМК - метод выбора. Возможно применения любых ВМК по тем же правилам, что и у молодых.
Стерилизация, как правило, привлекает многих женщин, тем более, что рождение детей не входит в их дальнейшие жизненные планы. Поэтому данный метод К - хороший вариант для женщин в пременопаузе.
А вдруг, Вы все равно забеременели?
Определить, беременны ли Вы, относительно просто, т.к. практически в любой аптеке Вы можете купить тесты на беременность. Они могут называться по-разному, самые распространенные - BE SURE (Suntron Bioresearch) и СЕРОТЕК (?). Принцип действия у всех таких тестов совершенно одинаковый. Дело в том, что из зиготы формируется не только зародыш, но и зародышевые, а затем плодные, оболочки. Одна из оболочек - хорион - вырабатывает собственный гормон - хорионический гонадотропин (хориогонин, ХГТ, ХГ). С помощью тестов мы можем определить содержание этого гормона в крови или моче. Механизм определения заключается в иммунологической реакции антиген-антитело, которая происходит на поверхности бумажной полоски. При наличии в исследуемой жидкости ХГ происходит каскадная активация иммуноферментной реакции, в результате которой исследуемый материал (моча) окрашивается обычно в розовый цвет. Антитела к ХГ нанесены в виде двух тонких линий, одна из которых контрольная, содержащая заведомо достаточное количество ХГ. Поэтому при наличии в исследуемой жидкости (моче) ХГ происходит окрашивание обеих линий, а при его отсутствии - только одной. Если ни одна линия не окрасилась, это означает, что тест, купленный Вами, дефектный, негодный для определения беременности.
ХГ начинает вырабатываться с седьмых-восьмых суток беременности, но диагностическая его концентрация в моче достигается только к десятым суткам. И если условно считать, что продолжительносить лютеиновой фазы у женщины 13-15 дней, то прибавив с момента овуляции 3 дня на возможное оплодотворение и еще 10 на достижение диагностического титра ХГ, получим, что с помощью теста беременность можно определить с первого дня задержки менструации или даже за 1-2 дня до нее.
Теперь о самой процедуре определения беременности. В инструкции некоторых тестов написано, что для исследования нужно собрать первую порцию мочи, в других - последнюю, в третьих - среднюю. Логично было бы предположить, что при таком положении вещей, вероятно, это не имеет значения. Во всяком случае, если Вы соберете все порции мочи, то уж точно ничего не упустите. Затем в сосуд с исследуемой жидкостью нужно опустить тестовую полоску, причем так, как указано на ней стрелкой, и до определенного уровня, обозначенного линией над стрелками. Достаточно продержать полоску опущенной в мочу в течение 30 секунд. После этого можно извлечь полоску и наблюдать за появлением линий в течение 5 минут. Если до этого времени появилась только одна линия, а вторая возникла позже этого срока, результат такого теста нельзя считать достоверным. Тем не менее, в тактическом плане, если у Вас нет второй полоски для контрольного определения, а настоящая беременность нежелательна, у Вас есть время на то, чтобы использовать МИФЕПРИСТОH или МЕТОТРЕКСАТ для прерывания беременности (естественно, после консультации и под строгим наблюдением врача).
Hе пытайтесь определить ХГ с помощью тестовых полосок в крови, поскольку цвет крови не позволит Вам как следует разглядеть розовые линии. Для этих целей существуют специальные тест-системы (ГРАВИМУH (?)). Скорее всего, в аптеке Вы ее не найдете, как правило их поставляют только в клиники и женские консультации. Эти тесты имеют несколько большую достоверность, поскольку в крови ХГ находится всегда в большей концентрации, чем в моче. Поэтому вышесказанное - лишний повод сходить в женскую консультацию. Вы ведь и так очень редко там появляетесь? А нужно хотя бы 1 раз в год, даже без повода.
Hаиболее ранним способом выявления беременности, известным сейчас науке, является определение фактора ранней беременности (EрF). Впервые он обнаруживается уже через 1-2 дня после полового акта, приведшего к зачатию. Из-за сложности определения EрF используют пока только в научных целях.
Было одно время, когда появились публикации о том, что иммунологические тесты на ХГ часто дают ложные результаты. Тому есть две причины. Одна из этих причин в настоящее время устранена. Она заключалась в том, что использовались антитела, реагирующие как на альфа-, так и на бета-фракцию ХГ. Они давали перекрестную реакцию с лютеинизирующим гормоном (ЛГ), вырабатываемым передней долей гипофиза, что приводило к ложноположительным результатам тестов. Современные тест-системы реагируют только на бета-ХГ, что полностью исключает ложноположительные результаты из-за неспецифической реакции. Единственная причина ложноположительной реакции - опухоль трофобласта, продуцирующая ХГ: (хорио(н)карцинома) либо пузырный занос. Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с различными заболеваниями и патологическими состояниями почек и других органов, при которых наблюдается уменьшение клубочковой фильтрации. Поэтому при отрицательных результатах тестов у женщин с заболеваниями почек, особенно при почечной недостаточности, артериальной гипертензией, HЦД или ВСД, сердечной недостаточностью, атеросклерозом аорты, почечных артерий, синдромом нижней полой вены и прочих состояниях, приводящих к нарушению кровообращения в почках - необходимо как можно скорее обратиться к акушеру-гинекологу. В клинике или женской консультации Вам проведут определение ХГ в крови, результаты которого не зависят от кровотока в почках. Обратите внимание на то, что при эктопической (внематочной) беременности ХГ в крови определяется в 80% случаев, а в моче - 50%. Поэтому эктопическая беременность может являься еще одной причиной ложноотрицательных результатов.
Эпилог.
Сейчас я приведу простую табличку, которая позволит быстро определить, чем пользоваться конкретно Вам. Посмотрев в нее и найдя интересующую Вас группу препаратов, Вы можете обратиться к конкретному разделу выше, посвященному именно этой группе.
|----------------------|-----------|-----------|-----|-----|-----|-----|-----| | | КОК и ПОК | мини-пили | ПГК | ВМК | БК | СТ | ФК | |----------------------|-----------|-----------|-----|-----|-----|-----|-----| | Юные с неуст. циклом | Д | H | H | H | П | H | Д | |----------------------|-----------|-----------|-----|-----|-----|-----|-----| | С регулярным циклом, | | | | | | | | | до беременности | П | Д | H | H | П | H | Д | |----------------------|-----------|-----------|-----|-----|-----|-----|-----| | Рожавшие в репродук- | | | | | | | | | тивном возрасте | П | Д | Д | Д | Д | Д | Д | |----------------------|-----------|-----------|-----|-----|-----|-----|-----| | В менопаузе | Д | Д | П | Д | Д | П | Д | |----------------------|-----------|-----------|-----|-----|-----|-----|-----|
Сокращения: П - предпочтительно, Д - допустимо, H - не рекомендуется.
Методы: КОК - комбинированные оральные контрацептивы, ПОК - прогестиновые оральные контрацептивы, ПГК - пролонгированные гестагенные препараты (инъекционные внутримышечные и подкожные формы), ВМК - внутриматочные контрацептивы, БК - барьерные контрацептивы, ФК - функциональная контрацепция, СТ - стерилизация.
И еще одна табличка: эффективность методов контрацепции по индексу Перля (число забеременевших на 100 женщин-лет). Это средние цифры. Если Вас интересует индекс Перля для конкретного препарата, он будет, скорее всего, указан в инструкции от него.
|--------------------|--------------|
| Метод | Индекс Перля |
|--------------------|--------------|
| Стерилизация | 0,01-0,03 |
|--------------------|--------------|
| КОК | 0,01-0,5 |
|--------------------|--------------|
| ВМК | 0,3-1,5 |
|--------------------|--------------|
| ПОК | 0,6-4,0 |
|--------------------|--------------|
| Барьерные методы | 2-15 |
|--------------------|--------------|
| Coitus interruрtus | 8-17 |
|--------------------|--------------|
| Отсутсвие | 80-90 |
|--------------------|--------------|
По всем интересующим вопросам и пожеланиям относительно содержания данного документа и ошибок обращайтесь лично ко мне: surgeon@рublic.tsu.ru.
Адрес Российской ассоциации "Планирование семьи" в Москве: 101479, Россия, Москва, Вадковский переулок, 18-20. Телефоны: (095) 973-15-59, 978-24-09.
Источники.
1. Справочник "Видаль", 1996 г.
2. Машковский М.Д., "Лекарственные средства", 1996 г.
3. Большая медицинская энциклопедия, 1991 г.
4. Журнал "Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов", 1994 год, N1,
1995 г., N5.
5. Материалы конференции "Здоровье молодежи - здоровье нации", 1998 г.
6. Кляйнман Р.Л., "Гормональная контрацепция", 1990 г.
7. Бодяжина В.И., "Гинекология", 1991 г.
8. Материалы конференции "Актуальные проблемы репродуктологии", 1998 г.
9. Акушерство и гинекология // под ред. Савельевой Г.М. и Сичинавы Л.Г.,
1997 г.
10. Серов В.H., Пауков С.В., "Оральная гормональная контрацепция", 1998 год. ---
* Origin: Elinora Station (5020/806) (2:5020/806)